Două tumori renale pot avea exact aceeași dimensiune și totuși să presupună intervenții chirurgicale cu grade foarte diferite de dificultate.
O formațiune de 3 cm situată spre exteriorul rinichiului poate fi relativ bine delimitată de țesutul sănătos din jur. O altă tumoră de 3 cm poate fi aproape complet inclusă în profunzimea rinichiului, în vecinătatea unor vase importante sau a sistemului prin care este colectată urina. Pe investigația imagistică, ambele măsoară 3 cm. Din perspectiva chirurgului, însă, anatomia lor poate fi foarte diferită.
Acesta este unul dintre motivele pentru care posibilitatea unei nefrectomii parțiale, prin care tumora este îndepărtată cu păstrarea unei părți funcționale din rinichi, nu poate fi stabilită numai după diametrul formațiunii. Contează unde se află tumora, cât de profund pătrunde în rinichi și cu ce structuri anatomice importante intră în contact.
De ce e atât de importantă poziția tumorii?
Rinichiul nu este un organ uniform, în care orice zonă poate fi abordată chirurgical în același mod. În interiorul său se află vase de sânge și sistemul colector renal, iar în zona numită hil renal intră și ies principalele vase ale rinichiului și ureterul.
În timpul unei nefrectomii parțiale, chirurgul trebuie să îndepărteze tumora și, în același timp, să urmărească păstrarea unei cantități cât mai mari de țesut renal funcțional.
Poziția formațiunii poate influența:
- cât de ușor poate fi delimitată tumora;
- cât țesut renal trebuie îndepărtat odată cu aceasta;
- raportul cu vasele de sânge;
- posibilitatea deschiderii sistemului colector;
- complexitatea reconstrucției rinichiului după îndepărtarea tumorii;
- necesitatea și durata controlului temporar al fluxului sanguin renal.
Prin urmare, localizarea nu este doar o informație descriptivă din raportul CT sau RMN. Ea poate avea implicații directe asupra planificării intervenției.
Citește și: Dimensiunea tumorii renale decide dacă poate fi făcută nefrectomia parțială?
Ce înseamnă că o tumoră renală este exofitică?
O tumoră este numită exofitică atunci când o parte importantă a acesteia se dezvoltă spre exteriorul conturului rinichiului. Imaginea poate fi comparată cu o formațiune care proemină din suprafața organului, în loc să fie ascunsă în profunzimea lui.
În anumite situații, o tumoră predominant exofitică poate fi mai ușor de identificat și delimitat chirurgical decât o formațiune de aceeași dimensiune situată profund. Acest lucru nu înseamnă că orice tumoră exofitică este simplu de operat. Relația cu vasele, poziția pe rinichi și alte caracteristici anatomice rămân importante.
Ce este o tumoră endofitică?
La polul opus se află tumorile endofitice, care se dezvoltă predominant sau chiar complet în interiorul parenchimului renal. O formațiune complet endofitică poate să nu modifice aproape deloc suprafața rinichiului, deși este vizibilă pe CT sau RMN.
Într-o asemenea situație, chirurgul trebuie să localizeze cu precizie tumora în interiorul organului și să stabilească limitele rezecției astfel încât formațiunea să fie îndepărtată, dar să fie conservat cât mai mult parenchim sănătos.
Din acest motiv, gradul în care o tumoră este exofitică sau endofitică reprezintă unul dintre parametrii incluși în sistemele utilizate pentru descrierea complexității anatomice a tumorilor renale.
De ce contează apropierea de sistemul colector?
Urina produsă de rinichi este colectată într-un sistem de cavități care continuă apoi cu ureterul. O tumoră aflată aproape de acest sistem poate necesita o disecție și o reconstrucție diferite față de o tumoră situată la periferia rinichiului.
În timpul îndepărtării formațiunii, sistemul colector poate fi deschis și ulterior trebuie reparat pentru a restabili etanșeitatea căilor urinare.
Apropierea tumorii de sistemul colector sau de sinusul renal este tocmai unul dintre elementele evaluate de scorul R.E.N.A.L., un sistem dezvoltat pentru descrierea standardizată a anatomiei tumorilor renale.
Ce este hilul renal și de ce o tumoră din această zonă poate fi mai complexă?
Hilul renal este regiunea prin care principalele vase de sânge intră și ies din rinichi și unde se află structurile care continuă spre ureter. O tumoră situată foarte aproape de această zonă poate avea raporturi strânse cu artera renală, vena renală sau ramificațiile lor.
Aceste raporturi trebuie analizate atent înaintea unei nefrectomii parțiale.
Termenul de tumoră hilară nu înseamnă automat că rinichiul trebuie îndepărtat în totalitate. Indică însă o localizare care poate crește complexitatea tehnică a operației și care trebuie evaluată împreună cu dimensiunea tumorii și restul anatomiei renale.
Contează dacă tumora se află în partea de sus sau de jos a rinichiului?
Da, dar nu pentru că una dintre aceste poziții ar fi în mod automat „bună” și cealaltă „rea”.
Rinichiul poate fi împărțit orientativ în pol superior, porțiune mijlocie și pol inferior. Poziția tumorii în raport cu aceste regiuni și cu liniile imaginare folosite pentru descrierea anatomiei renale face parte din evaluarea complexității tumorale.
O formațiune situată spre unul dintre poli și predominant spre exterior poate avea o configurație anatomică diferită de o tumoră aflată central, adânc în parenchim. Din nou, dimensiunea poate fi identică, dar intervenția poate fi foarte diferită.
Ce este scorul R.E.N.A.L.?
Pentru ca anatomia unei tumori renale să nu fie descrisă doar prin formulări precum „mică”, „centrală” sau „dificilă”, au fost dezvoltate sisteme standardizate de evaluare. Unul dintre cele mai cunoscute este R.E.N.A.L. Nephrometry Score.
Denumirea este un acronim construit din caracteristicile anatomice analizate:
- R, Radius: dimensiunea tumorii.
- E, Exophytic/endophytic: proporția în care tumora se dezvoltă în exteriorul sau în interiorul rinichiului.
- N, Nearness: distanța față de sistemul colector sau sinusul renal.
- A, Anterior/posterior: poziționarea tumorii pe fața anterioară sau posterioară a rinichiului.
- L, Location: poziția tumorii în raport cu liniile polare ale rinichiului.
În plus, poate fi indicată relația tumorii cu hilul renal.
Sistemul original a fost conceput pentru a transforma aceste caracteristici vizibile pe CT sau RMN într-o descriere standardizată a anatomiei tumorii. Scorurile rezultate sunt grupate, în mod obișnuit, în tumori cu complexitate redusă, intermediară sau ridicată.
Important este însă ca pacientul să nu interpreteze scorul ca pe un „scor al cancerului”. El descrie în principal complexitatea anatomică a tumorii, nu stabilește singur cât de agresiv este cancerul și nici tratamentul care trebuie ales.
Ce este scorul PADUA?
Un alt sistem utilizat pentru evaluarea anatomiei tumorilor renale este PADUA, abreviere provenită de la Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical classification.
Și acesta combină dimensiunea cu mai multe elemente anatomice, printre care:
- cât de mult pătrunde tumora în parenchimul renal;
- localizarea acesteia;
- relația cu sinusul renal;
- relația cu sistemul colector;
- poziția pe suprafața rinichiului.
PADUA a fost dezvoltat tocmai pornind de la observația că dimensiunea clinică a tumorii nu descrie singură dificultatea unei intervenții de conservare a rinichiului.
Studiul în care a fost introdus sistemul a arătat că mai multe dintre caracteristicile anatomice evaluate se corelau cu riscul complicațiilor după nefrectomia parțială.
RENAL și PADUA spun dacă se poate face sau nu nefrectomie parțială?
Nu în mod automat. Ele sunt instrumente prin care anatomia tumorii poate fi descrisă și complexitatea cazurilor poate fi comparată într-un mod mai standardizat. Pot oferi informații utile pentru planificarea chirurgicală și estimarea dificultății intervenției, dar nu înlocuiesc decizia chirurgului.
De exemplu, într-un studiu de validare a scorului R.E.N.A.L., tumorile cu o complexitate anatomică mai mare au fost asociate cu o probabilitate mai mare de conversie de la nefrectomie parțială la nefrectomie radicală și cu un timp mai lung de ischemie caldă. Scorul nu a prezis însă toate tipurile de complicații sau funcția renală postoperatorie.
Prin urmare, un scor ridicat nu înseamnă „nefrectomia parțială este imposibilă”, după cum un scor redus nu reprezintă o garanție că intervenția va fi lipsită de dificultăți.
O tumoră complexă înseamnă un cancer mai agresiv?
Nu neapărat. În limbajul chirurgical, complexitatea anatomică și agresivitatea biologică sunt concepte diferite.
O tumoră poate fi dificilă din punct de vedere chirurgical pentru că se află profund în rinichi sau lângă vase importante, fără ca această poziție să demonstreze în sine că este un cancer mai agresiv. Invers, o tumoră relativ accesibilă chirurgical poate avea anumite caracteristici histologice asociate unui comportament oncologic mai agresiv.
Diagnosticul, gradul tumoral și celelalte informații oncologice provin din evaluări diferite, inclusiv examinarea anatomopatologică.
De aceea, atunci când medicul vorbește despre o „tumoră renală complexă”, este important de precizat dacă se referă la anatomia intervenției sau la caracteristicile oncologice ale bolii.
De ce trebuie chirurgul să vadă imaginile CT sau RMN, nu doar rezultatul scris?
Un raport radiologic poate spune, de exemplu, că există o formațiune renală de 4,2 cm. Pentru planificarea unei nefrectomii parțiale, această informație nu este suficientă. Analiza imaginilor permite evaluarea tridimensională a raporturilor dintre tumoră și rinichi. Chirurgul poate urmări:
- cât din tumoră este vizibil spre exterior;
- cât de mult se extinde în profunzimea parenchimului;
- distanța până la sistemul colector;
- raporturile cu arterele și venele renale;
- apropierea de hil;
- cantitatea estimată de parenchim sănătos care poate fi conservată.
Din acest motiv, două rapoarte CT care menționează tumori aproape identice ca dimensiune pot conduce la planuri operatorii diferite după examinarea imaginilor.
Poate chirurgia robotică ajuta în cazul tumorilor cu anatomie complexă?
În nefrectomia parțială, chirurgia asistată robotic oferă vizualizare tridimensională mărită și instrumente articulate care permit disecția, excizia tumorii și reconstrucția rinichiului prin mișcări fine. Aceste caracteristici pot fi utile mai ales atunci când intervenția presupune lucrul în apropierea unor structuri anatomice importante sau reconstrucția unei zone mai complexe a rinichiului.
Totuși, tehnologia robotică nu elimină dificultatea dată de anatomia tumorii.
O formațiune profundă, hilară sau apropiată de vase rămâne o tumoră complexă. Sistemul robotic reprezintă instrumentul prin care chirurgul efectuează operația, nu criteriul după care se stabilește dacă nefrectomia parțială este oncologic și tehnic potrivită.
Experiența echipei în chirurgia renală și în nefrectomia parțială rămâne, prin urmare, o componentă importantă a deciziei.
Citește și: Nefrectomia parțială sau nefrectomie radicală: cum se decide cât din rinichi trebuie îndepărtat?
O tumoră centrală înseamnă automat că trebuie scos rinichiul?
Nu. Poziția centrală poate crește complexitatea nefrectomiei parțiale, deoarece tumora poate fi mai aproape de vase, sinusul renal sau sistemul colector. Dar decizia de a efectua nefrectomie parțială sau radicală depinde de ansamblul caracteristicilor cazului.
Contează dimensiunea tumorii, poziția exactă, funcția renală, cantitatea de parenchim care ar putea fi păstrată, caracteristicile oncologice și posibilitatea realizării intervenției în condiții de siguranță.
Citește și: Ce înseamnă margini chirurgicale pozitive după nefrectomia parțială?
De ce aceeași tumoră poate fi evaluată diferit în centre diferite?
Fezabilitatea unei nefrectomii parțiale nu depinde numai de tumoră. Complexitatea intervențiilor renale și experiența chirurgului cu cazurile dificile pot influența strategia operatorie. Studiile privind utilizarea nefrectomiei parțiale au arătat că, pe lângă complexitatea tumorală, există și variații legate de experiența și practica chirurgilor.
Acest lucru explică de ce evaluarea unui caz complex într-un centru cu experiență în chirurgia conservatoare renală poate fi utilă înaintea stabilirii definitive a tipului de intervenție.
Aceasta nu înseamnă că orice rinichi poate sau trebuie păstrat. Obiectivul rămâne alegerea unei intervenții care să asigure controlul oncologic și siguranța pacientului, păstrând țesut renal funcțional atunci când acest lucru este posibil și justificat.
Dimensiunea spune cât de mare este tumora. Localizarea arată cât de complexă poate fi intervenția
Atunci când se discută posibilitatea unei nefrectomii parțiale, chirurgul trebuie să înțeleagă anatomia tridimensională a tumorii: cât de mult se dezvoltă spre exterior sau spre interior, cât de aproape se află de sistemul colector și de vase, dacă interesează regiunea hilară și cât țesut renal funcțional poate fi conservat.
Analiza imaginilor CT sau RMN de către medicul urolog permite stabilirea raporturilor anatomice și evaluarea posibilității de conservare a rinichiului, inclusiv prin nefrectomie parțială asistată robotică atunci când există indicație.
Pentru programări la Spitalul de Urologie Elytis apelați: 031 9006 sau completați formularul dedicat și vă contactăm noi!
Întrebări frecvente
Cortexul este regiunea periferică a rinichiului. Termenul descrie localizarea formațiunii, dar nu este suficient singur pentru a stabili dificultatea operației. Contează cât de profund se extinde tumora și relația ei cu celelalte structuri renale.
În general, termenul sugerează o localizare mai profundă, către porțiunea centrală a rinichiului. Semnificația chirurgicală depinde însă de raporturile exacte cu sistemul colector, sinusul renal și vasele de sânge.
În anumite situații, da. Apropierea de vase poate crește complexitatea intervenției, dar nu reprezintă singură o contraindicație pentru nefrectomia parțială. Imaginile trebuie evaluate individual pentru a stabili raporturile anatomice și fezabilitatea operației.
Nu obligatoriu. Radiologul poate descrie caracteristicile anatomice ale tumorii fără să calculeze explicit un scor RENAL. Scorul poate fi calculat ulterior pe baza imaginilor CT sau RMN atunci când este util pentru evaluarea cazului.
Nu. Scorul RENAL descrie complexitatea anatomică a unei mase renale și nu trebuie confundat cu stadializarea TNM a cancerului. O tumoră poate avea o anatomie chirurgicală complexă fără să reprezinte prin acest lucru o boală oncologică avansată.
Nu. CT-ul cu protocol adecvat oferă în numeroase cazuri informațiile necesare pentru caracterizarea și planificarea unei tumori renale. RMN-ul poate fi recomandat în anumite situații, în funcție de caracteristicile leziunii, funcția renală, contraindicațiile pentru substanța de contrast sau informațiile suplimentare necesare.
Ultima revizuire medicală:
30.09.2026, Dr. Bogdan Novac, Medic Primar, Coordonatorul Programului de Chirurgie Robotică al Spitalului Elytis Iași
Referințe:
- Kutikov, Alexander, and Robert G. Uzzo. “The R.E.N.A.L. Nephrometry Score: A Comprehensive Standardized System for Quantitating Renal Tumor Size, Location and Depth.” The Journal of Urology, vol. 182, no. 3, 2009, pp. 844-853.
- Ficarra, Vincenzo, et al. “Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical (PADUA) Classification of Renal Tumours in Patients Who Are Candidates for Nephron-Sparing Surgery.” European Urology, vol. 56, no. 5, 2009, pp. 786-793.
- Long, Jean-Alexandre, et al. “External Validation of the RENAL Nephrometry Score in Renal Tumours Treated by Partial Nephrectomy.” BJU International, vol. 111, no. 2, 2013, pp. 233-239.
- Hew, M. N., et al. “Critical Appraisal of the PADUA Classification and Assessment of the R.E.N.A.L. Nephrometry Score in Patients Undergoing Partial Nephrectomy.” The Journal of Urology, vol. 186, no. 1, 2011, pp. 42-46.
- Mottrie, Alexander, et al. “Validation of the Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical (PADUA) Score in a Robot-Assisted Partial Nephrectomy Series.” World Journal of Urology, vol. 31, no. 4, 2013, pp. 799-804.
- European Association of Urology. “EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma.” European Association of Urology, 2026.