Cum se stabilește dacă un rinichi cu hidronefroză are nevoie de pieloplastie?

Descoperirea unei hidronefroze nu înseamnă automat că este necesară o operație. Ecografia poate arăta că sistemul colector al rinichiului este dilatat, dar nu poate stabili dacă urina este blocată suficient de mult încât rinichiul să fie afectat.

Pentru a decide dacă este necesară o pieloplastie, medicul trebuie să răspundă la mai multe întrebări: există într-adevăr o obstrucție la nivelul joncțiunii pieloureterale? Produce simptome? Rinichiul se drenează corespunzător? Funcția renală este stabilă sau se reduce în timp?

Tocmai de aceea, indicația de pieloplastie nu se bazează pe un singur rezultat și nici pe gradul hidronefrozei înscris pe ecografie. Decizia rezultă din corelarea simptomelor cu investigațiile anatomice și funcționale.

Primul pas: trebuie stabilit dacă hidronefroza înseamnă și obstrucție

Hidronefroza reprezintă dilatarea bazinetului și, în diferite grade, a calicelor renale. Obstrucția înseamnă altceva: existența unui obstacol sau a unei disfuncții care împiedică eliminarea adecvată a urinei din rinichi.

Cele două pot apărea împreună, dar nu sunt sinonime.

Un sistem colector poate fi dilatat fără să existe o obstrucție funcțională importantă, iar gradul de dilatare nu poate fi transformat direct într-o măsură a afectării rinichiului. De aceea, înainte de a discuta despre operație trebuie stabilit dacă există într-adevăr o problemă de drenaj.

Citește și: Hidronefroza înseamnă că rinichiul este blocat?

Ce simptome pot conta în decizia de tratament?

La adult, obstrucția joncțiunii pieloureterale poate fi descoperită întâmplător sau poate produce simptome. Printre manifestările care pot fi relevante se numără:

• durerea repetată în flanc sau în regiunea lombară;
• episoadele de durere care apar sau se accentuează după un aport crescut de lichide;
• greața sau vărsăturile asociate episoadelor dureroase;
• infecțiile urinare recurente;
• apariția calculilor;
• uneori sânge în urină.

Durerea este unul dintre motivele frecvente pentru care adulții cu obstrucție a joncțiunii pieloureterale ajung la evaluare urologică, dar absența durerii nu exclude o problemă relevantă.

Un pacient poate avea simptome puține și totuși investigațiile să indice o deteriorare progresivă a funcției rinichiului. Pe de altă parte, durerea nu este suficientă pentru a demonstra că este necesară pieloplastia. Trebuie identificată legătura dintre simptome și obstrucția tractului urinar.

Ce rol are ecografia renală?

Ecografia este una dintre primele investigații utilizate atunci când există suspiciunea unei probleme de drenaj renal. Ea poate arăta:

• dilatarea bazinetului;
• dilatarea calicelor;
• grosimea parenchimului renal;
• modificarea gradului de hidronefroză în timp;
• uneori alte cauze ale simptomelor.

Este foarte utilă și pentru monitorizare, deoarece nu utilizează radiații ionizante.

Totuși, ecografia oferă predominant informații anatomice. Ea nu poate stabili cât de eficient se evacuează urina. Acesta este motivul pentru care un rezultat de tipul „hidronefroză gradul III” nu reprezintă, în sine, o indicație de pieloplastie.

Pentru evaluarea unei hidronefroze și stabilirea investigațiilor necesare poate fi indicată o consultație urologică în cadrul Spitalului de Urologie Elytis Iași.

De ce poate fi necesar un CT sau un RMN?

În anumite cazuri este important ca medicul să înțeleagă mai bine anatomia rinichiului, a bazinetului și a ureterului. CT-ul poate oferi informații despre:

• configurația sistemului colector;
• localizarea unei eventuale îngustări;
• calculi;
• anatomia renală;
• raporturile cu structurile din jur.

În funcție de caz, pot fi utilizate protocoale care permit evaluarea tractului urinar și a modului în care substanța de contrast este eliminată.

RMN-ul sau uro-RMN-ul pot fi utilizate în anumite situații în care sunt necesare informații anatomice suplimentare sau există motive pentru evitarea altor metode imagistice.

Aceste investigații pot explica cum arată problema, dar pentru stabilirea impactului funcțional al obstrucției poate fi necesară o investigație diferită.

De ce este importantă scintigrafia renală cu test diuretic?

În evaluarea unei posibile obstrucții a joncțiunii pieloureterale, una dintre investigațiile importante este scintigrafia renală dinamică cu test diuretic. Investigația urmărește traseul unui radiotrasor prin rinichi și sistemul urinar.

După administrarea unui diuretic, producția de urină crește. Poate fi astfel observat modul în care sistemul colector se golește atunci când este supus unui flux mai mare de urină.

Ghidul comun SNMMI/EANM pentru adulți precizează că renografia diuretică este utilizată pentru diagnosticarea sau excluderea obstrucției tractului urinar superior și pentru evaluarea funcției renale.

Rezultatul nu trebuie însă interpretat în funcție de o singură cifră. Sunt luate în considerare imaginile, curbele de eliminare, funcția renală diferențială, răspunsul la diuretic și contextul clinic.

Ce înseamnă timpul de înjumătățire T1/2?

În raportul unei renograme poate apărea parametrul T1/2, care descrie timpul necesar pentru eliminarea unei anumite proporții din radiotrasor după administrarea diureticului.

Un drenaj rapid este, în general, liniștitor, iar un drenaj evident întârziat poate susține existența unei obstrucții. Totuși, interpretarea modernă a renogramei diuretice nu se bazează exclusiv pe T1/2.

Ghidul SNMMI/EANM subliniază că mai mulți factori pot influența curba de drenaj, inclusiv funcția renală, dimensiunea sistemului colector, hidratarea și tehnica investigației. De aceea, un rezultat echivoc nu înseamnă automat că pacientul trebuie operat sau, invers, că obstrucția poate fi exclusă.

Ce este funcția renală diferențială și de ce contează?

Scintigrafia poate estima cât contribuie fiecare rinichi la funcția renală totală. Aceasta poartă numele de funcție renală diferențială. La o persoană cu doi rinichi sănătoși, contribuția celor două organe este de obicei relativ apropiată, deși nu trebuie să fie exact 50% cu 50%. În cazul unei obstrucții unilaterale, rinichiul afectat poate ajunge să contribuie într-o proporție mai mică.

Această informație este importantă pentru că analizele obișnuite de sânge pot fi încă normale. Rinichiul sănătos poate compensa parțial funcția celui afectat, iar creatinina serică reflectă funcția celor doi rinichi împreună. Prin urmare, o creatinină normală nu demonstrează că rinichiul cu hidronefroză funcționează normal.

Citește și: Obstrucția joncțiunii pieloureterale: de ce se blochează eliminarea urinei din rinichi?

Există un procent al funcției renale sub care trebuie făcută automat pieloplastie?

Nu există un prag care să decidă tratamentul pentru fiecare pacient. Funcția diferențială este importantă, dar trebuie interpretată împreună cu simptomele, drenajul, anatomia rinichiului și evoluția în timp.

La pacienții cu funcție redusă, întrebarea poate deveni chiar mai complexă: dacă se corectează obstrucția, cât din funcția rinichiului poate fi păstrată sau recuperată?

O revizuire sistematică a adulților cu obstrucție a joncțiunii pieloureterale și rinichi cu funcție redusă a arătat că pieloplastia poate ameliora simptomele și poate stabiliza funcția renală în cazuri selectate. În studiile analizate, o parte dintre pacienți au prezentat și o creștere a funcției diferențiale după operație, însă nu au fost identificați factori care să prezică în mod constant cine va recupera funcție și în ce măsură.

Așadar, funcția redusă nu înseamnă automat că rinichiul nu mai poate fi păstrat, dar nici nu garantează recuperarea după intervenție.

Contează dacă funcția rinichiului se reduce în timp?

Da. O singură investigație oferă o imagine a situației într-un anumit moment. Uneori informația cea mai importantă este evoluția.

Dacă investigațiile succesive arată că funcția rinichiului scade, această evoluție poate susține necesitatea corectării unei obstrucții semnificative.

În schimb, un pacient fără simptome importante, cu funcție stabilă și fără semne că rinichiul se deteriorează poate fi monitorizat în anumite situații.

Acesta este motivul pentru care medicul poate recomanda repetarea ecografiei sau a investigațiilor funcționale atunci când indicația de operație nu este clară de la început.

Ce se întâmplă dacă renograma nu dă un rezultat clar?

Există și rezultate echivoce. Acest lucru se poate întâmpla atunci când drenajul nu este complet normal, dar nici suficient de modificat pentru ca investigația să ofere un răspuns simplu.

În această situație, medicul nu trebuie să privească renograma izolat, ci să ia în calcul: 

• existența unei dureri tipice;
• gradul hidronefrozei;
• evoluția în timp;
• anatomia joncțiunii;
• funcția renală;
• apariția infecțiilor sau calculilor.

Un studiu efectuat la adulți simptomatici cu hidronefroză și rezultate echivoce la renograma diuretică a arătat că pacienții selectați pot beneficia de pieloplastie, cu ameliorarea simptomelor și a parametrilor de drenaj. Acest lucru ilustrează de ce decizia finală nu poate fi construită numai în jurul unei valori dintr-un raport.

Infecțiile urinare pot influența indicația de pieloplastie?

Da. Staza urinară poate favoriza apariția infecțiilor în anumite cazuri. Infecțiile urinare recurente asociate unei obstrucții documentate reprezintă un argument suplimentar pentru tratarea cauzei care împiedică drenajul.

Nu orice infecție urinară la o persoană cu hidronefroză este însă provocată de joncțiunea pieloureterală. Este necesară corelarea cu urocultura, anatomia tractului urinar și restul investigațiilor.

Calculii renali pot fi legați de obstrucția joncțiunii pieloureterale?

Da. Atunci când urina stagnează în sistemul colector, pot exista condiții favorabile formării calculilor. Prezența repetată a calculilor într-un rinichi cu obstrucție a joncțiunii pieloureterale poate conta în alegerea tratamentului.

În același timp, medicul trebuie să distingă o obstrucție produsă direct de un calcul de o obstrucție anatomică a joncțiunii care favorizează ulterior apariția pietrelor.

Când poate fi recomandată pieloplastia?

La adulți, indicația este individualizată, însă intervenția poate fi luată în considerare atunci când obstrucția joncțiunii pieloureterale este asociată cu unul sau mai multe elemente relevante, cum ar fi:

• durere sau alte simptome semnificative;
• drenaj obstructiv documentat;
• deteriorarea funcției rinichiului;
• infecții urinare recurente asociate obstrucției;
• calculi favorizați de staza urinară;
• evoluția nefavorabilă la monitorizare.

Scopul pieloplastiei este restabilirea unui traseu adecvat pentru eliminarea urinei și protejarea funcției rinichiului atunci când obstrucția este relevantă clinic.

Citește și: Pieloplastia asistată robotic: cum se repară joncțiunea pieloureterală și ce se întâmplă în timpul operației?

Când poate fi suficientă monitorizarea?

Nu orice pacient cu obstrucție suspectată sau cu hidronefroză trebuie operat imediat. Monitorizarea poate fi luată în considerare atunci când pacientul nu prezintă simptome importante, funcția renală este păstrată și stabilă, iar investigațiile nu indică o obstrucție care amenință rinichiul.

Planul poate include:

• controale urologice;
• ecografii periodice;
• monitorizarea funcției renale;
• repetarea investigației funcționale atunci când este necesar.

Scopul monitorizării nu este ignorarea obstrucției, ci observarea evoluției și intervenția dacă apar semne că situația se modifică.

Cum se decide între monitorizare și operație?

În practică, medicul coroborează mai multe categorii de informații.

• Simptomele: există durere repetată sau alte manifestări care afectează pacientul?
• Anatomia: unde se află îngustarea și cât de importantă este hidronefroza?
• Drenajul: urina părăsește eficient sistemul colector?
• Funcția: cât contribuie rinichiul afectat la funcția totală?
• Evoluția: funcția și dilatarea sunt stabile sau se modifică?
• Complicațiile: există infecții sau calculi?

În acest fel, decizia nu se bazează pe o singură fotografie a rinichiului, ci pe modul în care rinichiul arată, funcționează și evoluează.

În cadrul programului de chirurgie robotică urologică, evaluarea poate include și stabilirea situațiilor în care o intervenție reconstructivă este potrivită pentru abord asistat robotic. Citește mai multe despre Chirurgia robotică în urologie și află care sunt intervențiile urologice care pot fi realizate în cazuri selectate.

Dacă este necesară operația, de ce se face pieloplastie și nu se pune doar un stent?

Un stent ureteral poate permite temporar drenajul urinei, dar nu reconstruiește cauza anatomică a unei obstrucții permanente a joncțiunii pieloureterale.

Pieloplastia urmărește corectarea zonei îngustate și realizarea unei conexiuni care să permită drenajul pe termen lung.

Un stent JJ este frecvent utilizat temporar în contextul pieloplastiei pentru a menține drenajul și a proteja zona reconstruită în perioada inițială de vindecare.

Citește și: Ce este stentul JJ și de ce se montează după pieloplastie?

Ce rol poate avea pieloplastia asistată robotic?

Pieloplastia presupune o reconstrucție delicată a joncțiunii dintre bazinet și ureter. Abordul robotic permite chirurgului să lucreze prin incizii mici, folosind vizualizare tridimensională mărită și instrumente articulate pentru disecție și sutură.

Pieloplastia laparoscopică și robotică sunt descrise drept aborduri minim invazive cu rate ridicate de succes, comparabile cu pieloplastia deschisă, însă asociate cu o convalescență mai scurtă.

Tehnologia robotică nu stabilește însă indicația de operație. Mai întâi trebuie demonstrat că pacientul are o problemă pentru care pieloplastia este tratamentul potrivit. Abia apoi se decide dacă abordul robotic este adecvat.

Dr. Bogdan Novac, medic primar Urologie și coordonator al programului de chirurgie robotică, are între ariile de expertiză chirurgia urologică minim invazivă și robotică, conform profilului său profesional.

Ce se întâmplă după ce indicația de pieloplastie a fost stabilită?

Urmează planificarea intervenției. Chirurgul analizează anatomia joncțiunii, investigațiile imagistice, funcția rinichiului și eventualele intervenții urologice anterioare.

În timpul pieloplastiei, segmentul care produce obstrucția este corectat, iar bazinetul renal și ureterul sunt reconectate astfel încât urina să poată trece mai ușor.

În anumite cazuri, un vas care traversează joncțiunea influențează modul în care este realizată reconstrucția.

După intervenție urmează o perioadă de vindecare și monitorizare, iar rezultatul nu este evaluat doar prin dispariția hidronefrozei.

Citește și: Recuperarea după pieloplastia asistată robotic: cât durează și ce urmează după externare?

Cum se verifică dacă pieloplastia a rezolvat problema?

Evaluarea postoperatorie poate include simptomele pacientului, ecografia și, atunci când există indicație, o nouă investigație funcțională.

Într-un studiu multicentric efectuat la adulți după pieloplastie, pacienții fără durere la trei luni nu au prezentat obstrucție evidentă la renograma postoperatorie, în timp ce persistența durerii a fost asociată mai frecvent cu obstrucția persistentă.

Protocolul exact de monitorizare diferă însă în funcție de pacient.

Citește și: Poate reveni obstrucția după pieloplastie? Cum se verifică rezultatul intervenției?

Dacă aveți simptome sugestive sau dacă ați fost deja diagnosticat cu hidronefroză și doriți o a doua opinie de specialitate, apelați numărul pentru programări: 031 9006 sau completați formularul de  contact.

Întrebări frecvente

Ultima revizuire:

30.09.2026, Dr. Bogdan Novac, Medic Primar, Coordonatorul Programului de Chirurgie Robotică al  Spitalului Elytis Iași

Referințe: 

• Taylor, Andrew T., et al. “SNMMI Procedure Standard/EANM Practice Guideline for Diuretic Renal Scintigraphy in Adults With Suspected Upper Urinary Tract Obstruction 1.0.” Seminars in Nuclear Medicine, vol. 48, no. 4, 2018, pp. 377-390. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29852947/
• Blaufox, M. Donald, et al. “The SNMMI and EANM Practice Guideline for Renal Scintigraphy in Adults.” European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, vol. 45, no. 12, 2018, pp. 2218-2228. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30167801/
• Khan, Farhan, et al. “Management of Ureteropelvic Junction Obstruction in Adults.” Nature Reviews Urology, vol. 11, no. 11, 2014, pp. 629-638. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25287785/
• Freitas, Pedro F. S., et al. “Pyeloplasty in Adults With Ureteropelvic Junction Obstruction in Poorly Functioning Kidneys: A Systematic Review.” Urology, vol. 156, 2021, pp. e66-e73. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34033827/
• Ozayar, Asim, et al. “Equivocal Ureteropelvic Junction Obstruction on Diuretic Renogram: Should Minimally Invasive Pyeloplasty Be Offered to Symptomatic Patients?” The Journal of Urology, vol. 193, no. 4, 2015, pp. 1278-1282. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25444983/
• Lam, Wayne, et al. “Is Routine Postoperative Diuresis Renography Indicated in All Adult Patients after Pyeloplasty for Ureteropelvic Junction Obstruction?” Urology, vol. 85, no. 1, 2015, pp. 246-251. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25530392/