Margini chirurgicale pozitive după prostatectomia radicală robotică: ce înseamnă și ce urmează?

După prostatectomia radicală, prostata și țesuturile îndepărtate în timpul operației sunt analizate de medicul anatomopatolog. Rezultatul poate conține termeni precum pT2, pT3, Grade Group, extensie extraprostatică, invazia veziculelor seminale sau margine chirurgicală pozitivă. Pentru pacient, această ultimă formulare poate ridica imediat o întrebare: dacă marginea este pozitivă, înseamnă că a rămas cancer în organism? 

O margine chirurgicală pozitivă înseamnă că, la examinarea microscopică, celulele tumorale ajung până la suprafața de rezecție a piesei operatorii. Este un factor asociat cu un risc mai mare de recidivă biochimică după prostatectomie, dar nu dovedește automat existența unei tumori reziduale și nu înseamnă că fiecare pacient are nevoie imediat de radioterapie sau de alt tratament.

Interpretarea corectă se face împreună cu stadiul patologic, Grade Group, extensia și localizarea marginii, eventualele alte elemente de risc și, mai ales, evoluția PSA după operație.

Ce este marginea chirurgicală după prostatectomie?

În timpul prostatectomiei radicale, obiectivul oncologic este îndepărtarea prostatei care conține tumora, împreună cu structurile care trebuie excizate în funcție de extensia bolii.

După operație, piesa este pregătită pentru examinare anatomopatologică. Suprafața externă este marcată, iar patologul analizează microscopic dacă tumora ajunge până la limita prin care țesutul a fost separat chirurgical.

Dacă între tumoră și marginea piesei există țesut fără celule maligne, marginea este considerată negativă. Dacă celulele canceroase ating suprafața marcată, este descrisă o margine chirurgicală pozitivă.

Aceasta este o informație histopatologică. Nu trebuie confundată cu identificarea unei mase tumorale vizibile rămase în pelvis.

Citește și: Ce arată rezultatul anatomopatologic după prostatectomia radicală?

O margine pozitivă înseamnă că operația nu a reușit?

Nu. O prostatectomie cu margine pozitivă nu poate fi caracterizată automat drept o operație nereușită.

Statusul marginii reprezintă unul dintre factorii utilizați pentru estimarea riscului de recidivă după intervenție. Rezultatul oncologic al pacientului depinde însă de mult mai multe elemente. Printre acestea se numără:

• stadiul patologic;
• Grade Group;
• valoarea și evoluția PSA după operație;
• extensia extraprostatică;
• invazia veziculelor seminale;
• statusul ganglionilor limfatici;
• caracteristicile marginii pozitive.

Studiile arată că pacienții cu margini pozitive au, în medie, un risc mai mare de recidivă biochimică decât cei cu margini negative. Totuși, nu toți pacienții cu margine pozitivă dezvoltă recidivă. Un studiu publicat în 2025, care a analizat pacienți cu cancer pT2, a raportat recidivă biochimică la 26,7% dintre pacienții cu margine pozitivă, comparativ cu 8,7% în grupul cu margini negative, ceea ce arată atât creșterea riscului, cât și faptul că majoritatea pacienților cu margine pozitivă din acea cohortă nu au prezentat recidivă în perioada analizată.

Marginea pozitivă înseamnă că au rămas celule tumorale în organism?

Este posibil, dar nu poate fi demonstrat numai din rezultatul anatomopatologic. Patologul examinează piesa scoasă, nu țesutul care a rămas în organism.

Dacă tumora ajunge până la suprafața piesei, există posibilitatea ca în regiunea respectivă să fi rămas microscopic celule tumorale. Dar această concluzie nu poate fi formulată cu certitudine pentru fiecare pacient. De aceea, după prostatectomie, unul dintre cele mai importante instrumente pentru evaluarea rezultatului oncologic este PSA.

Dacă prostata a fost îndepărtată și nu există țesut tumoral activ semnificativ, PSA este de așteptat să ajungă la valori nedetectabile. EAU precizează că după prostatectomia radicală PSA ar trebui să devină nedetectabil și că monitorizarea PSA reprezintă elementul central al urmăririi oncologice.

Unde pot apărea marginile chirurgicale pozitive?

Marginea poate fi descrisă în diferite regiuni ale piesei de prostatectomie, de exemplu:

• la apexul prostatei;
• anterior;
• posterior;
• posterolateral;
• la nivelul bazei sau colului vezical.

Localizarea poate avea valoare prognostică, însă nu trebuie interpretată separat de restul rezultatului.

O meta-analiză publicată în 2025, care a inclus 22 de studii, a găsit diferențe ale riscului de recidivă biochimică în funcție de localizarea marginii pozitive. În subgrupurile de prostatectomie asistată robotic, marginile anterioare și apicale s-au asociat cu un risc mai mare de recidivă în analizele respective, dar autorii au remarcat heterogenitatea dintre studii.

Pentru pacient, informația importantă este că nu doar existența unei margini pozitive contează, ci și contextul în care aceasta apare.

Contează cât de lungă este marginea pozitivă?

Da, poate conta. O margine microscopică foarte scurtă nu este neapărat echivalentă prognostic cu o zonă mai întinsă de contact dintre tumoră și marginea de rezecție.

Studiile au analizat lungimea, numărul și localizarea marginilor tocmai pentru a diferenția riscul între pacienți. În studiul publicat în 2025 pe pacienți cu boală pT2, marginile de cel puțin 1 mm au fost asociate cu un risc mai mare de recidivă biochimică.

Totuși, nici lungimea nu poate fi folosită ca unic factor pentru a decide tratamentul ulterior.

Ce legătură există între marginea pozitivă și extensia extraprostatică?

Aceste două concepte sunt două informații diferite.

• Extensia extraprostatică înseamnă că tumora a depășit prostata și a pătruns în țesuturile din jur.
• Marginea pozitivă înseamnă că tumora ajunge microscopic până la suprafața de rezecție.

Noțiunile se pot suprapune, dar nu sunt sinonime.

De exemplu, un pacient poate avea o tumoră pT2, limitată la prostată, și totuși o margine pozitivă. În alt caz, tumora poate prezenta extensie extraprostatică, dar marginile să fie negative.

Această diferență este importantă deoarece stadiul patologic și statusul marginilor sunt utilizate împreună pentru estimarea riscului de recidivă.

Citește și: Recuperarea după prostatectomia radicală robotică: sondă, continență, activitate fizică și monitorizare

Marginea pozitivă poate apărea și în prostatectomia robotică?

Da, o margine pozitivă poate apărea indiferent dacă prostatectomia este realizată deschis, laparoscopic sau asistat robotic.

O meta-analiză publicată în 2024, care a inclus 4 studii randomizate și 72 de studii non-randomizate, nu a identificat diferențe semnificative între prostatectomia robotică, laparoscopică și deschisă în ceea ce privește rata marginilor pozitive. Prin urmare, chirurgia robotică nu trebuie prezentată ca o metodă care elimină riscul de margini pozitive.

Sistemul robotic îi oferă chirurgului vizualizare tridimensională mărită și instrumente articulate, dar rezultatul oncologic depinde și de anatomia pacientului, localizarea și extensia tumorii și de necesitatea păstrării anumitor structuri atunci când aceasta este oncologic sigură.

Citește și: Prostatectomie robotică, laparoscopică sau deschisă: ce diferă pentru pacient?

De ce nu poate chirurgul îndepărta întotdeauna mai mult țesut pentru a evita marginea pozitivă?

Pentru că prostata se află într-o regiune anatomică foarte complexă. În imediata apropiere se găsesc:

• sfincterul urinar;
• fasciculele neurovasculare implicate în funcția erectilă;
• vezica urinară;
• rectul;
• structurile pelvine.

În anumite cazuri, chirurgul urmărește păstrarea fasciculelor neurovasculare pentru a crește șansa conservării funcției erectile. Această tehnică poate fi realizată atunci când este considerată oncologic sigură, dar decizia presupune un echilibru între controlul oncologic și conservarea funcțională.

Dacă investigațiile sugerează că tumora se află foarte aproape de capsula prostatică într-o anumită zonă, chirurgul poate modifica planul de disecție.

Scopul prostatectomiei radicale nu este însă îndepărtarea arbitrară a cât mai multor țesuturi din pelvis, ci realizarea unei intervenții oncologice adecvate cu protejarea structurilor funcționale atunci când situația bolii permite.

Citește și: Prostatectomia radicală și funcția erectilă: când pot fi păstrați nervii implicați în erecție?

Este marginea pozitivă legată de chirurg sau de agresivitatea tumorii?

Marginea pozitivă nu poate fi atribuită automat unei singure cauze.  Riscul de margine pozitivă este influențat de:

• dimensiunea și localizarea tumorii;
• stadiul bolii;
• extensia extraprostatică;
• anatomia prostatei și a structurilor din jur;
• caracteristicile biologice ale cancerului;
• planul de disecție;
• experiența și tehnica chirurgicală.

În unele situații, marginea pozitivă poate apărea la o tumoră care ajunge foarte aproape de limita anatomică a prostatei. În altele, poate exista o zonă de incizie prin țesut tumoral.

De aceea, simpla prezență a unei margini pozitive nu permite formularea unei concluzii despre cauza acesteia fără analiza cazului.

Ce se întâmplă cu PSA după prostatectomie?

După îndepărtarea prostatei, nivelul PSA este de așteptat să scadă până la valori nedetectabile.

EAU precizează că PSA ar trebui, în mod obișnuit, să fie nedetectabil la aproximativ două luni după prostatectomie. PSA este apoi verificat periodic, deoarece o creștere poate preceda cu mult timp apariția unei recidive vizibile imagistic.

Un pacient cu margine pozitivă și PSA nedetectabil se află într-o situație diferită de un pacient cu margine pozitivă și PSA care rămâne detectabil după operație. Tocmai de aceea, marginea pozitivă este singurul argument în alegerea tratamentului.

Ce înseamnă PSA persistent după operație?

PSA persistent înseamnă că valoarea nu ajunge la nivelul așteptat de nedetectabil după prostatectomie.

EAU descrie frecvent persistența PSA printr-o valoare de cel puțin 0,1 ng/mL măsurată la aproximativ patru-opt săptămâni după operație, deși momentul recoltării influențează interpretarea.

Persistența PSA este diferită de situația în care PSA devine inițial nedetectabil și începe să crească ulterior.

EAU arată că PSA persistent este întâlnit mai frecvent atunci când există factori precum Grade Group înalt, extensie extraprostatică, invazia veziculelor seminale, afectarea ganglionilor sau margini pozitive.

Ce este recidiva biochimică?

Recidiva biochimică reprezintă reapariția unui PSA detectabil și în creștere după tratamentul cu intenție curativă, înainte ca boala să fie neapărat vizibilă imagistic sau să producă simptome.

Definițiile pot varia ușor între ghiduri și contexte.

AUA definește recidiva biochimică după prostatectomie prin PSA de cel puțin 0,2 ng/mL, confirmat printr-o a doua valoare de cel puțin 0,2 ng/mL.

EAU subliniază că nu orice valoare detectabilă are aceeași semnificație clinică și că evoluția PSA și riscul individual trebuie interpretate în context.

Un PSA ultrasensibil foarte mic nu trebuie, prin urmare, interpretat izolat drept recidivă.

Citește și: PSA după prostatectomia radicală: când se discută radioterapia de salvare?

Marginea pozitivă înseamnă că trebuie făcută imediat radioterapie?

Nu automat. Aceasta este una dintre cele mai importante schimbări în modul modern de abordare după prostatectomie.

În trecut, pacienții cu factori patologici de risc, inclusiv margini pozitive, erau frecvent luați în considerare pentru radioterapie adjuvantă administrată înainte de apariția unei creșteri a PSA.

În practica contemporană, pentru mulți pacienți se preferă monitorizarea atentă a PSA și radioterapia de salvare precoce dacă PSA începe să crească, în locul iradierii imediate a tuturor pacienților cu factori de risc.

Decizia depinde însă de ansamblul caracteristicilor patologice și de riscul individual.

Ghidul AUA/ASTRO/SUO privind terapia de salvare recomandă utilizarea unor factori precum Grade Group, stadiul patologic, statusul marginilor, timpul de dublare al PSA și alte elemente prognostice pentru estimarea riscului de progresie.

De ce poate fi preferată radioterapia de salvare precoce?

Pentru că nu toți pacienții cu margini pozitive vor dezvolta recidivă.

Dacă radioterapia ar fi administrată automat fiecărui pacient cu margine pozitivă, o parte dintre bărbați ar primi un tratament suplimentar de care poate nu ar fi avut nevoie.

În același timp, atunci când PSA începe să crească și radioterapia de salvare devine indicată, eficiența acesteia este mai mare când este începută la valori mici ale PSA.

AUA/ASTRO/SUO recomandă ca pacienții la care se ia în considerare radioterapia de salvare să fie informați că aceasta este mai eficientă atunci când este administrată la un PSA mai scăzut și recomandă radioterapie de salvare când PSA este încă ≤0,5 ng/mL. Pentru pacienții cu risc crescut de progresie poate fi luată în considerare chiar înainte ca PSA să atingă 0,2 ng/mL.

EAU recomandă, de asemenea, radioterapie de salvare precoce după creșteri consecutive ale PSA și subliniază că, odată luată decizia pentru radioterapie de salvare, tratamentul nu trebuie amânat până la atingerea unui prag arbitrar mai mare al PSA.

Când este necesar PSMA PET/CT?

PSMA PET/CT nu este efectuat de rutină doar pentru că rezultatul anatomopatologic arată o margine pozitivă.

Dacă PSA rămâne nedetectabil și pacientul este asimptomatic, imagistica nu este utilizată în mod obișnuit pentru urmărire. EAU recomandă efectuarea investigațiilor imagistice în urmărirea după tratament atunci când rezultatul lor ar modifica conduita terapeutică.

În cazul unei recidive biochimice în care se ia în considerare radioterapia de salvare, AUA/ASTRO/SUO recomandă utilizarea imagisticii moleculare moderne, inclusiv PSMA PET, pentru stadializare atunci când aceasta poate contribui la planificarea tratamentului.

Un PSMA PET negativ la un PSA foarte mic nu exclude însă microscopic boala locală. Din acest motiv, ghidul AUA precizează că un rezultat PET/CT negativ nu trebuie să fie motivul pentru a refuza radioterapia de salvare a lojei prostatice atunci când aceasta este indicată.

Se poate asocia hormonoterapia cu radioterapia de salvare?

În anumite cazuri, da. Necesitatea terapiei de deprivare androgenică nu este determinată doar de existența unei margini pozitive. Sunt analizate șii alte elemente, precum:

• valoarea PSA;
• Grade Group;
• timpul de dublare al PSA;
• invazia veziculelor seminale;
• persistența PSA după operație;
• afectarea ganglionilor;
• alte caracteristici asociate unui risc crescut.

AUA/ASTRO/SUO recomandă asocierea terapiei de deprivare androgenică cu radioterapia de salvare la pacienții cu recidivă biochimică și caracteristici de risc crescut, precum Grade Group 4-5, PSA postoperator mai mare, timp scurt de dublare al PSA, PSA persistent sau invazia veziculelor seminale.

Pentru pacienții fără asemenea factori, radioterapia poate fi o opțiune suficientă.

O margine negativă garantează că boala nu va reveni?

Nu. Marginile negative reprezintă un element prognostic favorabil, dar nu elimină complet riscul de recidivă.

Cancerul de prostată poate recidiva chiar și după o rezecție cu margini negative, în special dacă există alți factori biologici de risc. De aceea, PSA este monitorizat după prostatectomie indiferent de statusul marginilor.

EAU recomandă în general determinarea PSA la aproximativ fiecare șase luni în primii trei ani după prostatectomie și ulterior anual, cu individualizarea urmăririi în funcție de risc și speranța de viață.

Citește și: Recuperarea după prostatectomia radicală robotică: sondă, continență, activitate fizică și monitorizare

Poate exista o margine pozitivă și PSA să rămână nedetectabil ani de zile?

Da. Acesta este exact motivul pentru care marginea pozitivă nu este echivalentă cu recidiva. O parte importantă dintre pacienții cu margini pozitive nu dezvoltă ulterior recidivă biochimică. În aceste cazuri, PSA poate rămâne nedetectabil în timpul urmăririi fără necesitatea unui tratament oncologic suplimentar.

În schimb, dacă PSA începe să crească, viteza de creștere și restul caracteristicilor tumorii sunt utilizate pentru stabilirea riscului și a tratamentului.

Ce ar trebui să întrebe pacientul când rezultatul arată o margine pozitivă?

În loc să se oprească la expresia „margine pozitivă”, este util să afle:

• unde se află marginea;
• cât de extinsă este;
• dacă există una sau mai multe zone pozitive;
• care este stadiul pT;
• care este Grade Group;
• există extensie extraprostatică?
• sunt implicate veziculele seminale?
• dacă s-a efectuat limfadenectomie, care este statusul ganglionilor?
• care este valoarea PSA postoperator;
• când trebuie repetat PSA;
• în ce condiții ar fi discutată radioterapia de salvare.

Aceste informații descriu mult mai bine situația oncologică decât simpla etichetă „margine pozitivă”.

Pentru o imagine generală asupra intervenției, poate fi consultată și pagina despre prostatectomia radicală disponibilă în cadrul Spitalului de Urologie Elytis Iași.

Chirurgia robotică poate reduce riscul marginilor pozitive?

Sistemul robotic oferă chirurgului avantaje tehnice precum imagine tridimensională mărită, instrumente articulate și control fin al disecției. Aceste caracteristici pot facilita identificarea planurilor anatomice, dar nu pot elimina riscul unei margini pozitive.

Meta-analiza comparativă publicată în 2024 nu a identificat o diferență semnificativă între abordul robotic, laparoscopic și deschis în rata marginilor pozitive.

Mai important decât simplul tip al platformei este ca intervenția să fie planificată în funcție de localizarea și extensia tumorii, iar disecția să fie adaptată obiectivelor oncologice și funcționale ale pacientului.

Marginea pozitivă este un factor de risc, nu verdictul final după operație

Identificarea unei margini chirurgicale pozitive după prostatectomia radicală este o informație importantă, deoarece se asociază cu o probabilitate mai mare de recidivă biochimică. Totuși, nu înseamnă automat că a rămas cancer activ, că boala va reveni sau că este necesar imediat un nou tratament.

Pentru stabilirea conduitei sunt analizate împreună rezultatul anatomopatologic și evoluția PSA. Dr. Bogdan Novac, medic primar Urologie și coordonator al Programului de Chirurgie Robotică, are ca arii de expertiză chirurgia urologică minim invazivă, robotică și uro-oncologia, conform profilului profesional publicat pe site-ul Elytis Hospital. Pentru o programare, sunați la 031 9006.

Întrebări frecvente

Ultima revizuire medicală:

30.09.2026, Dr. Bogdan Novac, Medic Primar, Coordonatorul Programului de Chirurgie Robotică al  Spitalului Elytis Iași

Referințe:

1. Cornford, Philip, et al. “EAU Guidelines on Prostate Cancer: Follow-Up.” European Association of Urology, 2026. https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer/chapter/followup.
2. Cornford, Philip, et al. “EAU Guidelines on Prostate Cancer: Treatment.” European Association of Urology, 2026. https://uroweb.org/guidelines/prostate%E2%80%90cancer/chapter/treatment.
3. American Urological Association, American Society for Radiation Oncology, and Society of Urologic Oncology. Salvage Therapy for Prostate Cancer: AUA/ASTRO/SUO Guideline. American Urological Association, 2024. https://www.auanet.org/documents/Guidelines/PDF/2024%20Guidelines/STPC%20Unabridged%20Final.pdf.
4. John, Alan, et al. “Impact of Centralisation of Radical Prostatectomy Driven by the Introduction of Robotic Systems on Positive Surgical Margin and Biochemical Recurrence in pT2 Prostate Cancer.” BJUI Compass, 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39825481/.
5. Callaghan, Caroline J., et al. “Impact of Positive Surgical Margin Location after Radical Prostatectomy: A Network Meta-Analysis.” 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39985570/.
6. Xia, Qi Dong, et al. “A Clinical Evaluation of Robotic-Assisted Radical Prostatectomy in Localized Prostate Cancer: A Systematic Review and Network Meta-Analysis.” 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39332749/.
7. Swindle, Peter, et al. “Positive Surgical Margins with Radical Prostatectomy: Detailed Pathological Analysis and Prognosis.” Urology, vol. 48, no. 1, 1996, pp. 80-90. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8693658/.
8. Yossepowitch, Ofer, et al. “Positive Surgical Margins in Radical Prostatectomy: Outlining the Problem and Its Long-Term Consequences.” European Urology, vol. 55, no. 1, 2009, pp. 87-99. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18838211/.